Krank durch die Klinik

Krank durch die Klinik
Jährlich sterben mehr Menschen an Krankenhauskeimen als an der Immunschwäche Aids. Vor allem Infektionen mit dem resistenten Bakterium MRSA bereiten Medizinern große Sorgen.

Krank durch die Klinik
Jährlich sterben mehr Menschen an Krankenhauskeimen als an der Immunschwäche Aids. Vor allem Infektionen mit dem resistenten Bakterium MRSA bereiten Medizinern große Sorgen.
Von FOCUS-Online-Redakteurin Julia Bidder

Trotz hoher Hygienevorschriften kann es im Krankenhaus zu Infektionen kommenSein rechter Oberschenkel ist geschwollen und schmerzt. Trotz dieser Symptome will Ralph Adam nicht zum Arzt. Er hat Angst, dass er noch mal ins Krankenhaus muss. „Ich mag mich nicht noch einmal kasteien lassen“, seufzt der 64-Jährige. Seit dem Jahr 1999 hat er viel Zeit in Kliniken verbracht, zu viel Zeit.

Damals rutschte ihm beim Heimwerken die Schlagbohrmaschine aus und fügte ihm eine zehn Zentimeter lange Verletzung am Oberschenkel zu. Im Krankenhaus nähten Ärzte die Wunde, alles schien in Ordnung. Doch knapp eine Woche später rötete sich das Bein und schwoll an. Ralph Adam bekam Fieber und Schüttelfrost. Für ihn begann eine lange Odyssee durch Krankenhäuser, die möglicherweise immer noch nicht beendet ist. Denn der Personalberater hat sich im Krankenhaus mit MRSA – Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus – infiziert. Das Buchstabenkürzel bezeichnet bestimmte Bakterien, die eitrige Entzündungen verursachen und gegen eines oder mehrere Antibiotika resistent sind. In den USA litten im Jahr 2005 etwa 94 000 Menschen an einer lebensbedrohlichen Infektion mit MRSA, 18 650 starben. Zum Vergleich: Die Immunschwäche Aids forderte im gleichen Jahr 16 000 Opfer. Für Deutschland gibt es keine bestätigten Zahlen. Experten schätzen jedoch, dass sich in Deutschland etwa 50 000 Menschen jährlich mit MRSA infizieren. Rund 1500 von ihnen sterben. Einen ersten Sieg haben die Mediziner jedoch errungen: Seit 2004 bleibt die Zahl der Infektionen hierzulande auf gleichem Niveau. In den USA, in Großbritannien oder in Japan machen die „Killerkeime“ hingegen immer wieder Schlagzeilen. Einige Patienten verlieren Arme und Beine, weil sich die Infektion so rasant ausbreitet, dass nur noch eine Amputation ihr Leben retten kann. Greifen besonders aggressive Keime auf innere Organe über oder verbreiten sich bei einer Blutvergiftung durch den ganzen Körper, können die Ärzte das Leben des Patienten oft nicht mehr retten.

Bis vor etwa zehn Jahren traten MRSA-Infektionen hauptsächlich in Krankenhäusern und Pflegeheimen auf. Doch mittlerweile verbreiten sich die Keime auch außerhalb der Kliniken. „Sie verursachen meist schmerzhafte Hautinfektionen, zum Beispiel Furunkel, in seltenen Fällen aber auch schwere Erkrankungen wie Lungenentzündungen. Die weitere Ausbreitung dieser Keime muss unbedingt verhindert werden“, betont Wolfgang Witte vom Robert-Koch-Institut. Fachliche Beratung: Prof. Dr. Wolfgang Witte, Leiter des Nationalen Referenzzentrums für Staphylokokken am Robert-Koch-Institut in Wernigerode; Klaus-Dieter Zastrow vom Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Vivantes Kliniken Berlin; Prof. Dr. Axel Kramer, Direktor des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin am Universitätsklinikum Greifswald und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene. MRSA Steckbrief eines KillersSeite 1/7Krank durch die Klinik
Steckbrief eines Killers
Keime aus dem Krankenhaus

Mechanismus der Resistenz [Bearbeiten]MRSA besitzen das Resistenzgen mecA, das für ein modifiziertes Penicillin-Bindeprotein (PBP2a, syn. PBB2´) kodiert. Dieses Protein – die bakterielle Transpeptidase – ist normalerweise für die korrekte Verknüpfung der Bausteine der Zellwand verantwortlich. Beta-Lactam-Antibiotika imitieren einen solchen Baustein und führen, wenn sie einmal eingebaut sind dazu, dass keine neuen Verknüpfungen mehr gebildet werden können. (Beta-Lactam-Antibiotika wirken deshalb nur auf wachsende Zellen.)
Das modifizierte Penicillin-Bindeprotein baut jedoch keine Beta-Lactam-Antibiotika in die Zellwand ein und führt dazu, dass MRSA gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme) resistent sind. Charakteristisch für MRSA war bis vor kurzem, dass sie auch gegen weitere Antibiotikaklassen (beispielsweise Tetracycline, Aminoglykoside, Makrolide) Resistenzen erworben haben und damit eine Multiresistenz aufweisen. Seit wenigen Jahren beobachtet man zusätzlich eine neue Gruppe von MRSA, die diese Multiresistenz nicht aufweisen und als sog. community-acquired MRSA (auch community onset MRSA) bezeichnet werden.
Ein weiterer Resistenzmechanismus gegen Beta-Lactame, der aber nicht nur bei den MRSA anzutreffen ist, beruht auf der Bildung eines Enzyms, das Penicillin abbauen kann (Betalactamase).

In diesem Zusammenhang ist es bemerkenswert, dass auch Infektionen mit nicht resistenten Staphylococcus-Stämmen, etwa im Mittelohr oder in den Atemwegen, häufig nur sehr schwer mit Antibiotika zu bekämpfen sind. Diese Infektionen neigen dazu chronisch zu werden, das heißt sie flammen immer wieder auf. Lange blieb es ein Rätsel, wie es den Bakterien gelingt, sich so effektiv vor der normalerweise tödlichen Wirkung der Antibiotika zu schützen. Mitte 2007 publizierte jedoch ein Forscherteam das Ergebnis einer Untersuchung[2], nachdem die Bakterien in der Lage sind in Körperzellen einzudringen. Dort fahren die Krankheitserreger ihren Stoffwechsel stark herunter, um in einen Zustand zu verfallen, der an den Winterschlaf mancher Tiere erinnert. Verborgen im Inneren der Körperzellen können sie, unerkannt vom Immunsystem des Wirts und geschützt vor toxischen Antibiotika, Tage bis möglicherweise Wochen ausharren, um sich anschließend erneut auszubreiten.

Entstehung, Vorkommen und Häufigkeit von MRSA [Bearbeiten]Gegen Antibiotika resistente Stämme dieses Keims kommen vermehrt dort vor, wo ständig Antibiotika verwendet werden, z. B. in Krankenhäusern und Altenheimen. Die Antibiotika töten viele Keime ab. Nur wenige Keime können überleben, weil sie zufällig gegen das angewendete Antibiotikum resistent sind. Diese resistenten Bakterien vermehren sich dann trotz der Antibiotika-Therapie weiter. Dies ist eine klassische Selektion im evolutionsbiologischen Sinn.
Staphylococcus aureus bildet leicht Resistenzen gegen Antibiotika aus. Derart unempfindliche Bakterien können sich auch unter Gabe des Antibiotikums weiter vermehren und sprechen damit nicht mehr auf bestimmte Antibiotika an.

MRSA sind weltweit verbreitet. In den USA starben im Jahr 2006 etwa 19.000 Menschen an Infektionen mit MRSA.[3] In Deutschland infizieren sich 40.000 bis 50.000 Patienten jedes Jahr mit MRSA, wobei diese Infektion zwischen 700 und 1.500 Todesopfer fordert. Die Ungenauigkeit liegt darin begründet, dass MRSA in Deutschland – anders als z. B. in Großbritannien – nicht im Totenschein als Diagnose vermerkt wird. Es müsste zudem unterschieden werden, ob eine Infektion oder nur eine Kolonisation mit MRSA vorlag und ob bei Vorliegen einer Infektion diese auch tatsächlich todesursächlich war.

Prozentual beruhen in manchen Kliniken bis zu 30% der im Krankenhaus erworbenen Infektionen auf MRSA. Während in den Niederlanden und den skandinavischen Ländern aufgrund eines guten Krankenhaushygienestandards der Anteil von MRSA unter den S. aureus-Stämmen sehr gering ist (etwa 1%), erreichen MRSA in den südeuropäischen Ländern, in den USA sowie in vielen asiatischen Ländern (Japan) prozentuale Anteile von 30 bis >70%. In Deutschland liegt die MRSA-Rate im Durchschnitt bei etwa 21%, wobei es – je nach Krankenhaushygiene – starke lokale Unterschiede gibt (bis über 50%). Besonders betroffen sind die chirurgischen Intensivstationen, Abteilungen für Brandverletzungen und Neugeborenenstationen. Derzeitige Standardmedikation gegen MRSA ist Daptomycin, Fosfomycin und Vancomycin (intravenös). Es gibt allerdings auch schon Vancomycinresistenzen. Linezolid kann aufgrund jüngster Zulassungseinschränkungen (2007, s. www.bfarm.de) nur noch stark eingeschränkt eingesetzt werden.

MRSA sind nicht auf den Menschen beschränkt. In einer Studie wurden 2007 in kanadischen Schweinefarmen MRSA gefunden. Menschen waren in der Hälfte dieser 20 Farmen kolonialisiert, Schweine in einem Viertel. Die genetische Information der Bakterien war jeweils identisch, was eindeutig auf eine Übertragung zwischen Mensch und Tier hinweist.[4] Bereits früher war man in den Niederlanden auf MRSA in der Schweinezucht gestoßen. In einer internationalen Studie wurde die Rate kolonialisierter Schweinezucht-Arbeiter mit 12 Prozent bestimmt, wobei Schutzkleidung offensichtlich keinen Nutzen hatte.[5]

MRSA außerhalb des Krankenhauses [Bearbeiten]MRSA werden zunehmend auch außerhalb des Krankenhauses gefunden. Im englischen Schriftgut werden diese Keime als Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (cMRSA oder CA-MRSA) bezeichnet. Darunter gibt es Keime mit besonders aggressivem Verhalten, die den sogenannten Panton-Valentine-Leukocidin-Faktor aufweisen (PVL-MRSA).

Relevant ist dies auch für den Rettungsdienst bzw. den Krankentransport. Da viele Patienten, die in klinischer Behandlung waren, kolonialisiert sind ohne es zu wissen oder die entsprechenden Symptome zu zeigen, sollte das Rettungsfachpersonal die Anamnese auch auf solche Krankheiten hin betreiben. Der Transport eines MRSA-positiven Patienten erfordert vom Rettungsfachpersonals das Tragen von Schutzkleidung und Einmalhandschuhen sowie eine Schlussdesinfektion des kompletten Fahrzeugs. Hierbei steht nicht der Schutz des Personals im Vordergrund (Eine Kolonialisation mit MRSA bleibt für Gesunde in der Regel folgenlos) sondern eine Eindämmung der Verbreitung von MRSA, da der Rettungs- bzw. Krankentransportdienst durch die hohe Zahl von Patientenkontakten und den häufigen Aufenthalt in Kliniken einen günstigen Vektor darstellt.